Лечение COVID-19 в Рязановском и области

Определение болезни

Название COVID-19 получила обнаруженная в 2019 году инфекция, возбудителем которой выступает один из серотипов коронавирусов — SARS-CoV-2. Его отличительные особенности:

• поражение верхних и средних дыхательных путей;
• часто сильная инфекционная интоксикация как следствие вирусемии;
• вероятность развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС);
• гиперактивность коагуляционных процессов — усиление свертываемости крови;
• при критическом течении — пневмония с характерной картиной «матового стекла» на флюорограмме;
• риск осложнений на сердце и сосуды, ЖКТ, ЦНС и периферические нервы.

Международная классификация МКБ-10 шифрует болезнь как U07.1 (вирус идентифицирован) и U07.2 (симптоматическая картина совпадает, но тип патогена не определен), В34.2 (коронавирусная инфекция неуточненная).

Клинические симптомы

Выраженность симптоматики зависит от интенсивности патогенной атаки (полученной вирусной нагрузки), тяжести течения, индивидуальных особенностей организма, пола, возраста, анамнеза, факторов риска, силы защитной реакции иммунитета.

Большинство эпизодов инфицирования коронавирусом протекает легко и проявляется на 5-14 день от момента инфицирования признаками, схожими с ОРЗ:

• повышение температуры;
• катаральные явления, затрагивающие верхние дыхательные пути;
• слабость, потливость, утомляемость;
• непродуктивный сухой кашель, першение в горле;
• миалгии, артралгии.

Некоторые больные отмечают снижение или потерю обоняния и вкусовых ощущений, умеренную диарею.

Признаки среднетяжелого течения:

• лихорадка, гипертермия — выше 38 °C;
• частота дыхательных движений (ЧДД) в минуту — 22 и больше;
• уровень оксигенации — насыщения крови кислородом — 95% или ниже;
• одышка при любой физической активности.

Клинически картина средней тяжести подтверждается анализом на С-реактивный белок сыворотки крови (превышает 10 мг/л) и компьютерной томографии легких (пневмония).

Тяжелое течение:

• ЧДД — больше 30 в минуту;
• SpO2 — 93% и менее;
• падение давления, нестабильная гемодинамика;
• прогрессирование негативных изменений в легких (по данным рентгена или КТ).

В крайне сложных формах развивается выраженная респираторная дисфункция, требующая кислородной поддержки, может добавиться полиорганная недостаточность, септический шок.

Диагностика

Характерных отличительных признаков для дифференциальной диагностики COVID-19 и других ОРЗ не выделяют. Учитывают имеющиеся симптомы, эпидемиологическую ситуацию в регионе, факты поездок обратившегося в страны, неблагополучные по заболеваемости, и контакты с уже заболевшими.

Общепринятый порядок диагностики:

• Оценка симптоматики, жалоб на самочувствие, анамнеза, эпидобстановки.
• Физикальное обследование — визуальный осмотр верхних дыхательных путей, измерение температуры, ЧСС, ЧДД, АД, аускультация (выслушивание) легких, пальпация лимфоузлов и внутренних органов (не увеличены ли печень и селезенка).
• Лабораторные исследования — тесты на наличие РНК коронавируса или антител к нему, анализы крови, по решению врача — и мочи.
• Инструментальная диагностика — пульсоксиметрия, флюорография или рентгенологическое обследование, КТ, ЭКГ.

Методы подтверждения диагноза:

• Общий анализ мочи. В легких и среднетяжелых формах не демонстрирует особых изменений, в тяжелых — возможна цилиндрурия и протеинурия.
• Клинический анализ крови. Вирусемия дает рост количества моноцитов и лимфоцитов на фоне снижения лейкоцитов, тромбоцитов, эозинофилов и нейтрофилов.
• Биохимия крови. Назначается при высоком риске перехода в осложненную форму, показывает динамику печеночных ферментов АЛТ и АСТ, С-реактивного белка (маркеры воспалительных процессов), цитокинов (факторы борьбы с воспалением и иммунного ответа), молочной кислоты (показатель окисления тканей), прокальцитонина (вероятный маркер сепсиса).
• Рентгенологическое исследование. Проводится при подозрении на пневмонию, показывает изменения интерстициальной легочной ткани, свойственные коронавирусной этиологии заболевания.
• Компьютерная томография — более информативна за счет высокой чувствительности и получения изображения легочных долей в разных проекциях. Актуальна, когда рентген малоинформативен или не показывает изменений в легких при наличии симптомов воспаления, а также при затяжной пневмонии или рецидивах.

Виды тестов

Существуют методы, позволяющие подтвердить или опровергнуть заражение коронавирусом на ранних этапах, пока не проявились симптомы, дающие основания для анализов и рентгена. Тесты на COVID-19 — это целая группа исследований различной сложности: одни возможны только в лабораторных условиях, другие можно купить в аптеке и провериться самостоятельно дома.

Полимеразная цепная реакция — изучение молекулярной структуры биоматериала со слизистой оболочки носа или ротоглотки на наличие фрагментов чужеродной РНК. Инфицирование подтверждается, если при копировании участка ДНК в нем продолжает появляться вирус. ПЦР проводится только в лаборатории, срок — до 48 часов от взятия образца материала.

Иммунохроматографический анализ (ИХА) — качественное исследование крови на антитела к SARS-CoV-2. Подтверждает или опровергает явление выработки иммуноглобулинов в ответ на предположительное проникновение вируса в организм.

Если на фоне симптомов ОРЗ приходит результат IgM+/IgG− или не обнаружено ни одного типа, целесообразно сдать ПЦР-тест для уточнения возбудителя.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — исследование на количество IgG в венозной крови. Его используют и для оценки иммунитета к коронавирусу. Расшифровка:

• индекс меньше 0,8 — пациент или не болел, или проходит острую фазу заболевания;
• от 0,8 до 1,1 — или начало заболевания, или стадия выздоровления;
• более 1,1 — если при этом в крови есть IgM, говорит об этапе выздоровления, если нет — о сформированном иммунитете.

Экспресс-тесты просты в использовании и предполагают возможность применения в домашних условиях. Больной сам берет мазок с помощью тампона, действует по инструкции, соединяя образец с реактивом, и оценивает результат — окрашивание тест-полоски. Самый точный ответ экспресс-тест дает примерно через неделю после заражения, далее возрастает риск ошибки или ложноположительного варианта. Для уточнения диагноза лучше сдать ПЦР.

Как предотвратить распространение болезни

Единственный источник заражения — заболевший человек, в том числе бессимптомно. Вирус передается воздушно-капельным, воздушно-пылевым, фекально-оральным и контактным путем, но не способен самостоятельно передвигаться в воздушной среде, так что главной причиной распространения остаются капли из дыхательных путей носителя патогена.

Факторами передачи становятся, помимо воздуха, продукты и предметы обихода, если на них осели частички слизи или жидкости с вирусом. Возможность передачи алиментарным и половым путями обсуждается, но не подтверждена.

Чтобы держать эпидемиологическую обстановку под контролем, нужно уделить максимум внимания изоляции заболевших и принятию разнонаправленных превентивных мер.

Профилактика

Специфический метод профилактики один — вакцинация. Применяемые вакцины, созданные на основе нескольких серотипов аденовируса с добавлением фрагментов генома коронавируса обеспечивают выработку антител к известным штаммам SARS-CoV-2. Поствакцинальный иммунитет сохраняется до полугода, по истечении срока целесообразно сделать ИФА-тест, чтобы принять решение о ревакцинации.

Виды вакцин:

• Векторные — генномодифицированный вирус, вырабатывающий белки коронавируса, провоцирующие нужную, но безопасную иммунную реакцию. К этой группе относится первый отечественный препарат «Гам-Ковид-Вак» (Спутник V, Спутник М, Спутник Лайт).
• Белковые — содержат безвредные фрагменты белка, имитирующие SARS-CoV-2 и вызывающие в ответ синтез антител. Пример — «ЭпиВакКорона».
• Инактивированные — содержащие ослабленный или убитый цельный вирус. Он не вызывает заражения, но стимулирует иммунный ответ («КовиВак»).
• РНК- и ДНК-вакцины — вирусный белок вырабатывают модифицированные фрагменты РНК и ДНК, за счет чего начинается производство антител. Выпускаются фирмами Pfizer и Moderna, в РФ не сертифицированы и не производятся.

Не менее важна неспецифическая профилактика, особенно во время сезонного обострения эпидобстановки. Она помогает не заболеть самому и предупредить опасность для окружающих, если уберечься не удалось.

Лечение

Большинство случаев легкого течения не нуждается в специальных мерах — достаточно соблюдения тех же правил, что и при любом ОРЗ: покой, рациональное питание, теплое питье, прохладный и влажный воздух в помещении.

При среднетяжелом течении или плохой переносимости лихорадки допустимо лечение коронавируса у взрослых на дому. Показана симптоматическая терапия — прием жаропонижающих, отхаркивающих средств, промывание носа, полоскание рта и горла.

В тяжелых, крайне сложных случаях и при развитии осложнений пациента госпитализируют в инфекционный стационар, терапевтическую схему разрабатывают в зависимости от симптоматики и сопутствующих патологий.

Этиотропное лечение пациентов с COVID-19 означает остановку репликации вируса в организме и имеет смысл только на ранних сроках заражения. Специфических противовирусных от SARS-CoV-2 в распоряжении медиков на момент эпидемии не было, поэтому одобрили экспериментальное назначение лекарств, до этого применявшихся при малярии и для ретровирусной терапии ВИЧ. Сейчас медицинское сообщество пришло к выводу, что их ожидаемый эффект не оправдывает риски, связанные с побочными эффектами, поэтому часть упомянутых средств из терапевтических протоколов исключена.

На первый план при тяжелых и неотложных состояниях выходит патогенетическое лечение COVID-19 у детей и взрослых, направленное на разные признаки проявлений болезни. Медикаментозная терапия:

• для подавления цитокинового шторма назначают ингибиторы интерлейкинов;
• для предупреждения тромбозов — антикоагулянты;
• при общей интоксикации и обезвоживании — энтеросорбенты, солевые растворы;
• для стимуляции отделения мокроты — муколитики;
• при спазме и сужении просвета бронхов — бронхолитики;
• при присоединении бактериальной инфекции и для профилактики в условиях больницы — антибиотики;
• при развитии септического шока — кристаллоидные растворы методом капельной или струйной внутривенной инфузии.

При недостаточной эффективности медикаментозное лечение COVID-19 по рекомендациям МЗ дополняют другими способами:

• Неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) — подача кислорода через носовые или лицевые маски, шлемы, назальные канюли, призванная восполнить его недостаток без интубации.
• Инвазивная ИВЛ показана при неэффективности НИВЛ, ухудшении показателей оксигенации или если больной без сознания.
• Экстакорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — современный инвазивный метод прямого насыщения кислородом. Кровь забирают из венозного русла, очищают и насыщают О2 до заданных значений в мембранном оксигенаторе, возвращают в артериальный кровоток. Применяется в основном при ОРДС средней и сильной степени.

При отсутствии противопоказаний практикуют прональную позицию — положение больного лежа на животе. Варианты — с опорой на локти, с подушкой под животом. Это улучшает легочную вентиляцию и отток инфильтрата при воспалении, может избавить от необходимости интубации при легкой форме ОРДС.

Завершающим этапом перед выпиской и после нее становится реабилитация. Цель — скорейшее возвращение к нормальному образу жизни. Направления:

• Ранняя реабилитация — облегчение самочувствия положением (сидя, полусидя, прон-позиция), активизация двигательной активности (профилактика тромбозов, мышечных и суставных проблем).
• Респираторная — подбор дыхательных упражнений в зависимости от тяжести состояния, в том числе физиологические процедуры. Направлена на улучшение дыхания, требует контроля респираторных и кардиологических показателей, двигательных функций и состояния сознания.
• Психологическая реабилитация — определение психического статуса, консультации у профильных специалистов, подготовка к коррекции образа жизни.

Препараты

В рамках этиотропного лечения COVID-19 противовирусные и их сочетания прописывают после оценки соотношения ожидаемой пользы и возможных рисков для больного.

В современной практике применяются несколько типов лекарственных средств, показавших эффективность против SARS-CoV-2:

• Ремдесивир — изначально использовался в терапии лихорадки Эбола, продемонстрировал действие против вирусов MERS и SARS-CoV в периоды их распространения. Назначается пациентам в стационаре, нуждающимся в медикаментозной оксигенации.
• Молнупиравир — способен уменьшать выраженность симптомов и риск перехода в тяжелую форму, требующую госпитализации. Разрешается принимать только по назначению врача.
• Фавипиравир — лекарственный препарат, эффективный при вирусных поражениях дыхательных путей, в период пандемии был признан действенным для лечения коронавируса человека.
• Паксловид (нирматрелвир + ритонавир) — показал хороший результат у пациентов старше 65 лет и тех, кто в группе риска по тяжелому течению — было отмечено снижение летальности и количества госпитализаций в этой категории более чем на 70%. При этом среди младшего возраста эти значения почти не изменились. В России препарат не зарегистрирован, но доступны аналоги — Скайвира, Миробивир.
• Умифеновир — противовирусное широкого спектра действия, демонстрирующее эффективность против возбудителей гриппа, парагриппа и других ОРЗ, аденовирусов, коронавирусов, в т. ч. в случае осложнений на органы дыхания — бронхита или пневмонии.
• Гидроксихлорохин, Мефлохин — препараты на основе хлорохина, уже более 50 лет используемые в терапии малярии. Первый применялся в качестве эксперимента в период пандемии, даже не будучи зарегистрированным в РФ, позже выпустили аналог — Мефлохин, который прошел сертификацию. В мировой практике они уже признаны неэффективными, лечение коронавируса какими-то из этих препаратов сейчас не проводится.
• Лопинавир и Ритонавир. Сочетание этих двух лекарственных средств, применяемых в качестве ингибиторов ВИЧ, получило название «Калетра» и имело большую популярность в период пандемии. Практика показала, что лекарство практически не меняет клиническую картину легких и среднетяжелых случаев, но нередко провоцирует побочные действия.

На ранних стадиях по усмотрению доктора назначаются интерфероны для стимуляции иммунного ответа — Эргоферон, Виферон, Амиксин, Арбидол, Циклоферон, Кагоцел.

В медикаментозной патогенетической терапии применяются:

• антагонисты интерлейкиновых рецепторов — Тоцилизумаб, Сарилумаб, Барицитиниб;
• при противопоказаниях или недоступности этих лекарств для борьбы с цитокиновым штормом назначают системные глюкокортикостероиды — Метилпреднизолон, Дексаметазон;
• для предупреждения тромбозов — Гепарин, Дальтепарин, Надропарин кальция;
• для лечения пневмонии при COVID-19 — Азитромицин, Амоксиклав, Цефтриаксон, Левофлоксацин.

Симптоматическое лечение коронавируса у детей и взрослых подразумевает облегчение самочувствия:

• при миалгиях, цефалгиях и плохой переносимости лихорадки предпочтителен Парацетамол как наиболее безопасное НПВС;
• при затрудненном отхождении мокроты — АЦЦ, Амброксол;
• при бронхоспазме — Фенотерол, Сальбутамол;
• при заложенности носа — Ксилометазолин, Риностоп.

Осложнения

Самое распространенное — вирусная пневмония с риском перехода в бактериальную. Проявляется усилением кашля, выделением мокроты зеленовато-желтого цвета, иногда с бурыми прожилками (кровянистые примеси), болью в груди на стороне пораженного органа при кашле и дыхании. Нарастает одышка, усиливается слабость и цефалгия.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — отёк лёгких некардиологической этиологии. Труднообратимое состояние, характеризующееся появлением инфильтрата, хрипами при дыхании, сильной общей гипоксией (SpO2 менее 90%). Может развиться через 2-7 дней от начала болезни. Пациент чувствует усиление одышки, тахикардию, невозможность вдохнуть, превращение дыхания в поверхностное с задействием вспомогательной мускулатуры.

Тромбоз. Повышение свертываемости крови начинается как следствие вирусной атаки. Ситуация осложняется микроповреждениями сосудов, обширным васкулитом, что еще больше затрудняет кровообращение. Еще один фактор — сгущение крови из-за малой подвижности во время болезни. Совокупность этих явлений приводит к серьезным последствиям, вплоть до тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Особенности лечения COVID-19 включают точный расчет дозировки антикоагулянтов: превышение дозы может привести к внутренним кровотечениям.

Мультисистемный воспалительный синдром — множественные очаги в органах и тканях. Характеризуется гипертермией, ростом воспалительных маркеров в крови. Наиболее характерен для детей и молодежи до 21 года.  

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) — одновременная или последовательная потеря функций систем организма как следствие отказа одной из них. Может также произойти из-за чрезмерной активности медиаторов воспаления.

Сепсис, септический шок — реакция на проникновение в кровяное русло бактериальных эндотоксинов. Сопровождается высокой температурой, падением артериального давления, дыхательной недостаточностью.

Инвазивный аспергиллез при лечении COVID-19 — грибковое поражение альвеол и тканей легких, вызванное попаданием плесневого грибка Aspergillus, способного проникать через эпителиальный барьер. Выглядит и ощущается как запущенная пневмония, не реагирует на антибиотикотерапию.

Постковидный синдром — состояние, когда после полного выздоровления остается негативная симптоматика: кашель, боли в груди, артралгия и миалгия, утомляемость, тревожность и депрессия, когнитивные нарушения. Чаще наблюдается у пациентов, проходивших стационарное лечение коронавируса, симптомы могут сохраняться до нескольких месяцев.

Мнения экспертов

Заслуженный врач РФ Андрей Валерьевич Будневский, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ имени Н.Н. Бурденко, говоря о том, какое лечение при COVID-19 более действенно, считает важным своевременный старт противовирусной терапии. Наиболее выраженный эффект отмечается, если начать прием в первые 12 часов после контакта с вирусоносителем. Это существенно снижает вероятность развития тяжелых форм и осложнений, укорачивает лихорадочный период.

Врач-кардиолог, заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением в Европейском медицинском центре Сибирский Владимир Юрьевич, говоря о штамме коронавируса «омикрон», главным фактором опасности называет его высокую контагиозность — он распространяется на 70% быстрее «дельты». В то же время его способность проникать в нижние отделы легких значительно меньше. Это позволяет признать его менее опасным для человеческой популяции: главной причиной перехода в тяжелую форму и госпитализации остаются респираторные осложнения.