Лечение белой горячки в Рязановском

Определение болезни

Белая горячка (Delirium tremens) – это состояние, которое формируется на II-III стадии алкоголизма в условиях резкого прекращения употребления спиртного. Металкогольный психоз возникает постепенно, достигает пика на 3-4 сутки после окончания приема горячительных напитков. Наиболее подвержены присоединению осложнения лица, употребляющие спиртосодержащее ежедневно более 7-10 лет с периодическим возникновением абстиненции (тяжелого похмелья). Без своевременного лечения алкогольный делирий чреват ухудшениями и является опасным для жизни. Наиболее вероятные причины смерти – физиологические проявления (инсульт, инфаркт, почечная, печеночная недостаточность), самоповреждения, суицид.

Причины заболевания

Главная причина – резкое прекращение употребления спиртного без медикаментозной поддержки. За годы регулярной интоксикации начинается деструкция коры головного мозга, этанол встраивается в метаболизм, его отсутствие воспринимается организмом как стресс. Через 6-24 часа развивается абстинентный синдром, через 2-3 суток после него – металкогольное помешательство.

Дополнительные факторы риска:

• черепно-мозговые травмы;
• болезни коры ГМ, гипоксия;
• генетическая предрасположенность – психические патологии у близких родственников;
• регулярные запои продолжительностью от 7 дней;
• употребление суррогата и технических жидкостей, не предназначенных для приема внутрь;
• врожденные или приобретенные патологии внутренних органов;
• стресс, получение травмы во время опьянения;
• дефицит витамина В1 (Тиамина);
• психические отклонения;
• резкая отмена фармакологических препаратов при регулярном приеме (бензодиазепинов, барбитуратов).

С физиологической стороны проявления возникают на фоне:

• алиментарного дефицита веществ, необходимых для функционирования нервных клеток;
• негативного воздействия аспартата и глутамата;
• снижения концентрации гамма-аминомасляной кислоты;
• трансформирования активности рецепторов реализации моноаминов, ацетилхолина;
• нейротоксического воздействия метаболитов этилового спирта;
• токсического поражения печени, гибели гепатоцитов, прогрессирования цирроза.

Симптомы алкогольного делирия

Наиболее выраженный симптом белой горячки после запоя, когда требуется лечение в стационаре – галлюцинации. Подразделяются на:

1. Визуальные. Мерещатся галлюцинации в виде пресмыкающихся, чертей, пауков, насекомых. Возникают рисунки на обоях, однотипные изображения в зоне периферического зрения.
2. Аудиальные. Больной слышит нарастающий гул голосов, от которого невозможно укрыться. Чаще всего голоса обращаются к самому человеку, стыдят его или подталкивают к необдуманным действиям.
3. Кинестетические. Полностью реальные для испытывающего тактильные ощущения: по телу ползают насекомые, во рту, ушах, глазах находятся посторонние предметы.

Помимо иллюзий заболевший ощущает:

1. Вегетативную гиперактивность. Учащенное дыхание и сердцебиение, повышение артериального давления, лихорадка до 40 градусов, бледность кожных покровов, озноб, гипергидроз (пот липкий, холодный, зловонный).
2. Дезориентацию во времени и пространстве. Не знает, где находится, который сейчас час, не может контролировать свои действия.
3. Нарушение сна: ночные кошмары, невозможность заснуть, постоянные пробуждения.
4. Абортивные эпилептиформные припадки, которые закачиваются на тонической фазе или на этапе ауры: мышечные судороги, миоклонии (одиночные подергивая мышечных волокон).
5. Физиологические отклонения. Тремор конечностей, эритема кожи, атония, недержание мочи и кала, цианоз, нарушения функций крови, расстройство желудка, боли в области ЖКТ.
6. Агрессию, частую смену настроения, панические атаки.
7. Обострение хронических заболеваний.

Вторичные признаки:

• приступы паники;
• неконтролируемый страх смерти;
• рассеянность сознания, невозможность сделать простое математическое вычисление или составить предложение;
• повышенная тревожность.

Дополнительные, указывающие на необходимость лечения белой горячки у женщин, симптомы:

• депрессия, развивающаяся на начальном моменте помешательства, прогрессирующая по мере нарастания основных признаков;
• неврозоподобные настроения;
• истерические приступы.

Патогенез алкогольного делирия

Систематическое употребление производных этилового спирта, регулярные, длительные опьянения приводят к нарушению обменных процессов в ЦНС. Под перманентным воздействием этанола нарушается соотношение рецепторов:

1. ГАМК – гамма-аминомасляная кислота, основной нейротрансмиттер, тормозящий передачу нервного возбуждения, локализован на пресинаптической мембране. Во время однократного употребления алкоголя активность рецепторов повышается, провоцируя седативный эффект. При регулярном потреблении в течение длительного времени снижается чувствительность медиаторов, концентрация гамма-аминомасляной кислоты снижается.
2. NMDA – спинальный и супраспинальный ионотропный рецептор глутамата. Опосредует возбуждающую нейротрансмиссию за счет прохождения неселективных катионов (Na, Ca, C) через канал. Играет ключевую роль в формировании памяти и обучении. В противовес ГАМК, разовая доза спиртосодержащих жидкостей подавляет активность нейромедиатора, а систематическое распитие увеличивает его количество. Параллельное снижается восприимчивость альфа-2 адренергических интерорецепторов, ответственных за возбудимость.

Изменение баланса нейромедиаторов ГАМК/NMDA в ту или иную сторону приводит к расстройству физического и психического здоровья. В условиях утраченного равновесия, при прекращении поступления этанола мозг направляет энергию на реформирование правильного химического соотношения. Резко прекращается выработка ГАМК, но NMDA рецепторы не поддаются коррекции со стороны мозга, усиливая стимулирующее воздействие глутамата и адреналина. Изменения приводят к перевозбуждению нейронов и появлению первичных признаков делирия: тахикардии, тремора, повышению АД и судорогам.

Классификация и стадии развития

В зависимости от типа спиртосодержащих продуктов, исходного ментального или физического здоровья, разнятся клинические проявления алкогольного делирия и последующее лечение. В наркологической практике выделяют следующие формы горячки:

1. Типичную (классическую). Включает всю описанную симптоматику, спровоцирована беспрерывным приемом алкоголя в течение нескольких дней или недель. Характерно постепенное нарастание симптомов белой горячки, ставят диагноз и назначают лечение по клиническим показаниям. В первые дни ощущаются проблемы со сном, перепады настроения, постепенно нарастающее внутреннее беспокойство. Погружаясь в поверхностный сон, зависимый видит галлюцинаторные образы, которые переходят и на временной промежуток бодрствования. Глубокого сна нет. Характерно ухудшение самочувствия ночью.
2. Систематизированную. К типичным проявлениям добавляются воображаемые сцены преследования, мучительный страх погони, попытки спрятаться и защититься от преследователя. Помрачение происходит не на глубоком уровне. После выхода из псевдодеменции остается резидуальное (остаточное) бормотание, способность к осознанному воспроизведению видений.
3. Пролонгированную. Классические вариации помешательства без быстрого ухудшения, резистентные к фармакотерапии, переходящие в хроническую форму.
4. Люцидную. Стартует молниеносно, без предвестников и постепенного ухудшения. Бред и видения отсутствуют. Реализованы соматические отклонения, проблемы с координацией движений, нарастает панический страх смерти, гипергидроз, тремор конечностей.
5. Абортивную. Краткосрочные, отрывочные иллюзии: акоазмы (отдельные звуки, шум, музыка, стуки, окрики), микроскопические воображаемые картинки, визуальные иллюзии. Ярко выражен депрессивный настрой, тревожность, больного посещают бредовые идеи. Часто трансформируется в другие формы.
6. Профессиональную. Одна из самых тяжелых разновидностей. На первом этапе протекает как классическая, но галлюцинации быстро прекращаются. Вместо этого развиваются телодвижения, связанные с привычной деятельностью клиента. Непроизвольно повторяет движения, связанные с работой и выполняемыми им ежедневными автоматизированными бытовыми задачами (одевание, чистка зубов, работа с инструментами). При этом теряется способность к выполнению сложносоставных действий, развивается амнезия, затрагивающая краткосрочную и долгосрочную память. Отличительные особенности схожи с возрастной деменцией, в тяжелых ситуациях необратимы.
7. Мусситирующую. Характеризуется как финальная ступень профессионального металкогольного безумия. К отмечающимся ранее проявлениям добавляется монотонное невнятное бормотание, некоординированные рудиментарные движения, попытки что-то схватить или стряхнуть с себя. Развивается карфология – неконтролируемые движения руками в попытке поймать в воздухе предметы, укрыться одеялом с головой, скинуть его с себя. Сопровождается предвестниками мозгового отека – ригидностью затылка, явлениями Кернинга. Высока вероятность летального исхода. При восстановлении наступает полная амнезия на весь временной отрезок недомогания.
8. Атипичную. Присуща лицам, которые сталкивались с другой разновидностью расстройства ранее. По внешним свойствам сходна с шизофренией. Присутствуют яркие видения фантастического содержания, словесный бред, мания преследования, онирические расстройства (сноподобные псевдогаллюцинации, кататония), фотопсии (точки, поля, движущиеся фигуры в полях зрения). Находясь в состоянии бодрствования, алкоголик словно наблюдает за происходящим в качестве зрителя, во сне является непосредственным участником, способен давать односложные ответы на простые вопросы.
9. Травматическую. Сопровождается неконтролируемой агрессией, попытками нанести вред себе и окружающим. В полубессознательном мироощущении больной бьется головой о стены, пытается выпрыгнуть из окна, дерется.

С учетом психопатической структуры по Н.М. Шараповой, особенностей течения и симптомов выделяют 3 формы БГ:

1. Кратковременную. Гипнагогические характерные знаки преимущественно вечером, ночью. Многочисленные, яркие сновидения, нарастание галлюцинаторных образов при закрывании глаз. Длится 1-2 ночи, после пробуждения человек относится к себе критично с постепенным преобразованием ориентирования в пространстве.
2. Типичную. Классический вариант с типизированными маркерами Кандинского (псевдогаллюцинации, самообман преследования, идеаторные, сенсорные, моторные автоматизмы), бред ревности (необоснованная ревность по отношению к мужу/жене), ротоглоточные формикации (ощущение инородного тела во рту). Длится 2-8 суток.
3. Тяжелую. Психическое расстройство с поражением центральной нервной системы и внутренних органов. Длительность – 10 дней и более.

Выделяют три фазы белой горячки. При своевременно начатой медпомощи, купируются на моменте диагностирования.

• угрожающая. Начинается в вечернее или ночное время спустя 24-48 часов после отмены алкоголя. Ухудшается настроение, ежеминутно меняются эмоциональные составляющие: беспокойство сменяется весельем, агрессией, подавленностью. Острая реакция на критику, замечания, чрезмерная речевая, двигательная активность. Быстро нарастает обеспокоенность, проявляется адренергический синдром (тремор конечностей, тахикардия, нарушение перистальтики кишечника). При сохраняющемся осознании собственной личности нарушается ориентирование во времени и пространстве. Посторонние звуки вызывают раздражение, появляются слуховые и зрительные видения. Поверхностный сон с постоянным пробуждением. Эта фаза белой горячки после дипсомании может лечиться на дому. После капельниц и введения фармакологических препаратов пациент проваливается в глубокий сон на 10-12 часов и просыпается здоровым.
• свершившаяся. Тактильные, визуальные и звуковые миражи нарастают, носят пугающий характер. Находясь в плену бреда, гражданин испытывает страх нападения, преследования, угроз, исходящих от мерещащихся образов. Усиливается психомоторное возбуждение, повышается частота дыхания, отмечается острая реакция на внешние раздражители.
• критическая. Эмоциональное перевозбуждение стихает, сменяется заторможенностью, отсутствием реакции на внешние раздражители. Заболевший произносит отдельные, не связанные между собой фразы тихим, бормочущим, неразборчивым голосом. Отмечается ригидность затылочных мышц, угнетение сознания до комы, нарушается работа органов и систем.

В третьей стадии практически все больные переживают полную бессонницу, легко внушаемы, подвержены синдромам:

1. Рейхардта. Доктор дает лист бумаги, предлагает прочесть написанное. Человек видит несуществующий текст, пытается воспроизвести его.
2. Ашаффенбурга. Пациент разговаривает по телефону с воображаемым собеседником. Телефон при этом выключен или вместе трубки в руке посторонний предмет.
3. Липмана. Если пьянице надавить на закрытые глаза и задать вопрос, он увидит ответ в виде зрительных миражей.
4. Бехтерева. Даже когда тяжкие идентификаторы практически купированы, можно вызвать повторение видений, предлагая всматриваться в блестящую поверхность.

Осложнения алкогольного делирия

1. Гипертермия. Патологический процесс, при котором температура тела превышает 40 градусов.
2. Парез кишечника. Паралич мускулатуры кишечника, снижение моторно-эвакуационной функции до атонии (уменьшение тонуса кишечной стенки).
3. Парез глазных мышц. Поражение блокового, глазодвигательного и отводящего нервов, ограничение движения.
4. Подергивания мышц. Непроизвольные сокращения мышц лица, конечностей.
5. Острый панкреатит. Воспаление поджелудочной железы, вызванное дегенерацией, аутолизом тканей собственными ферментами, цитокинами и метаболитами спирта.
6. Аспирационная пневмония. Воспаление легких, вызванное микроаспирацией контамированного содержимого желудка, носоглотки, полости рта.
7. Невропатия. После купирования сохраняются остаточные отличительные особенности повреждения нервных волокон: периодические мышечные спазмы, покалывание, онемение конечностей.
8. Кардиомиопатия. Диффузное поражение сердца, ишемия миокарда. С прогрессированием морфо-функциональных процессов и развитием сердечной недостаточности изменения необратимы.
9. Печеночная недостаточность. Неконтролируемое распитие алкоголя и металкогольные безумие повышает вероятность развития цирроза печени. Без дальнейших фармакологических вмешательств зачастую трансформируется в онкологию либо острую печеночную недостаточность.
10. Синдром Вернике-Корсакова. Повреждения таламуса, гипоталамуса. Длительный период сохраняются провалы в памяти, бессонница, повышенная усталость, раскоординированность движений.
11. Отек ГМ. Увеличение объема за счет электролитного дисбаланса.
12. Рабдомиолиз. Лизис миоцитов в условиях поражения скелетных мышц с выбросом клеточного содержимого (креатинкиназы, миоглобина) в плазму крови. В качестве последствий после лечения белой горячки у мужчин и женщин проявляется миалгией, слабостью, мочой чайного цвета.

Без выполнения клинических рекомендаций смертность составляет – 16%. Среди наиболее распространенных причин: отклонение в работе органов желудочно-кишечного тракта, почек, печени, сердца, травматизм и суицид на фоне галлюцинаций. Помимо селфхарма, запойный выпивоха в периоде безумия может нанести вред своим родственникам, неконтролируемое поведение приводит к инвалидизации и летальному исходу.

Диагностика алкогольного делирия

После выхода из похмелья при подозрении на белую горячку начинать лечение самостоятельно строго запрещено. Неправильный подбор лекарств, отсутствие медикаментозного контроля и экстренной наркологической помощи могут вызвать ухудшения, усугубить ситуацию.

Прибыв на адрес, квалифицированный специалист:

1. Собирает анамнез и осуществляет опрос родственников. Важно получить информацию о хронических и перенесенных ранее заболеваниях, предыдущих эпизодах абстиненции или помешательства, длительности интоксикации, употребляемых напитках, продромах текущего помрачения.
2. Измеряет температуру, пульс, артериальное давление.
3. Выполняет электрокардиографию.

В ходе физикального осмотра доктор должен дифференцировать делирий от других жизнеугрожающих патологий:

• сепсиса;
• почечной недостаточности (уремии);
• менингита;
• инсульта;
• энцефалита;
• феохромоцитомы (доброкачественное образование надпочечников);
• тиреотоксикоза;
• церебральной эмболии;
• мозгового кровоизлияния;
• печеночной недостаточности;
• абсцесса мозга;
• диабетического кетоацидоза;
• гипогликемии (снижения уровня сахара);
• психоза по причине внутривенного, перорального, интраназального введения наркотических веществ: кокаина, героина, метамфетамина.

Анализы биологических жидкостей, инструментальные исследования (УЗИ, КТ, МРТ, рентген) проводятся в больнице при необходимости. Назначение зависит от первичных выражений, общих показателей здоровья до случившегося эпизода, отягощений, успевших сформироваться на шаге доврачебных мероприятий.Лечение алкогольного делирия

Клинические рекомендации по лечению алкогольного делирия зависят от фазы, на которой помощь начали оказывать профессиональные наркологи.

Первый этап направлен на восстановление электролитного баланса, снятие интоксикации, нормализацию реологических свойств крови. Назначается плазмаферез (до 30% крови из русла), пероральный прием Повидона в разведении с водой, трижды в сутки, инфузионные вливания:

1. Дисоль, Стерофундин (до 400 мл);
2. Хлорид Калия 1% (до 200 мл);
3. Декстран Реополиглюкин (до 400 мл).

Для нормализации сна, снятия психомоторных раздражений, купирования перевозбуждения пациент получает Диазепам (0,5%), Феназепам (0,1%) внутримышечно или внутривенно. С целью улучшения кровоснабжения мозга, усвоения кислорода, стимулирования потребления клетками глюкозы проводится интраназальное введение Семакса (0,1%), Гопантената. Для поддержания печени применяется Тиоктовая кислота, Адеметионин.

В качестве дополнительного метода снятия интоксикации реализуется гипербарическая оксигенотерапия. Насыщение кислородом ускоряет фармакокинетику этанола, оказывает детоксикационный эффект, является профилактикой тяжелого протекания.

Если близкие обратились к наркологу, когда отягощенное состояние перешло на второй уровень, лечение алкогольного делирия может включать фиксацию буйного клиента. Находясь в принадлежности к психозу, пьяница не позволяет провести необходимые для выживания медицинские манипуляции, может навредить себе и окружающим. Терапия проводится только в стационаре под круглосуточным присмотром медицинского персонала.

Восстановление электролитного баланса проводится инфузионно в расчете 40 мл на килограмм массы тела. Вливание жидкости позволяет выровнять электролитное равновесие, нормализовать диурез, концентрацию глюкозы. В качестве основных фармакологических продуктов используют:

1. Реамберин 1,5% (меглумин натрия сукцинат);
2. Цитофлавин в разведении с раствором глюкозы;
3. Реополиглюкин 10% (Декстран);
4. Стерофундин изотонический;
5. Дисоль, Ацесоль.

На этом этапе основную опасность для жизни несет отек ГМ, для профилактики и купирования предполагаемых угроз тяжелобольному вводят:

1. Мельдоний 10%;
2. Мексидол 5%;
3. Сульфат Магния 10%.

Если у пациента случается эпилептический припадок, судороги, некупируемое перевозбуждение, в комплекс терапевтических мероприятий включают барбитураты (Тиопентал натрия, Гексенал). В процессе излечения осуществляется постоянный контроль кровообращения, функции дыхания, артериального давления, сахара, электролитного баланса.

На третьей стадии на фоне постоянного мониторинга жизненных показателей для лечения белой горячки назначаются ноотропные препараты:

1. Пирацетам 20%;
2. Кортексин в растворе с хлоридом натрия 0,9%.

В быстром развитии симптоматики играет роль дефицит витаминов, не усваиваемых в достаточном количестве на фоне недостаточного питания и метаболических расстройств. Чтобы не допустить перехода на вторую ступень и поддержать организм вводятся внутримышечные уколы либо внутривенные инфузии:

1. Тиамина 5% (В1);
2. Пиридоксина 5% (В6);
3. Никотиновой (РР), Аскорбиновой (С) кислоты;
4. Цианокобаламина (В12).

Выбор действующих веществ, расчет дозировок, периодичность вливания и введения выбирается наркологом индивидуально. При обращении в медучреждение при первичных моносимптомах в большинстве случаев наступает абсолютное исцеление. В некоторых ситуациях у клиента отмечается психоорганический синдром, для которого характерно снижение памяти, ослабление воли, аффективной устойчивости, ухудшение трудоспособности различной степени выраженности. При обращении за медицинским вмешательством на 2 или 3 ступени, значительно возрастает риск серьезных последствий после лечения белой горячки со стороны психики, внутренних органов, центральной нервной системы.

После купирования симптоматики рекомендуется пройти курс реабилитации, который включает:

• восстановление нормального функционирования органов;
• психотерапевтическое и медикаментозное кодирование;
• индивидуальную и групповую психотерапию, направленную на выработку паттернов здорового поведения, определение жизненных целей и окончательный отказ от спиртного.

Профилактика алкогольного делирия

Лучший способ профилактики – полный отказ от акцизных напитков и суррогата. Человеку, который не справляется с пагубной привычкой самостоятельно, частный центр «Медплюс» предлагает пройти курс анонимно на дому, посещая доктора в клинике или размещаясь в реабилитационном центре стационарно. В условиях стационара пациентам предлагается комфортное проживание, полный пансион и круглосуточная помощь медицинского персонала. Если у друзей и членов семьи не получается уговорить несчастного на обращение к врачу, психолог медицинского центра проведет интервенцию, найдет мотивацию для исцеления и начала новой страницы трезвости.

Если длительное злоупотребление уже случилось, не допустить осложнения можно, выводя пострадавшего из этой обстановки лекарственными методами. Мы предлагаем действенные и безопасные способы вывода:

1. Инфузионную терапию. Реализуется на дому или в больнице, в капельницу включены физраствор (хлорид натрия, дисоль, трисоль), противосудорожные, противорвотные средства, анальгетики, витамины.
2. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Проводится обработка световыми волнами в русле, без вывода биологической жидкости из организма.
3. Плазмаферез. Экстракорпоральная процедура очистки плазмы на плазмафильтрах или сепараторах.

При повторном алкоголизме вероятность рецидива увеличивается. В каждом преследующем случае манифестация выражена более ярко, угроза осложнений и летального исхода выше.

Мнения экспертов

«При своевременном обращении к наркологу риск смертности при лечении белой горячки минимален. В большинстве случаев летальный исход наступает не от самой горячки, а от действий, которые больные совершают в этом состоянии. В попытке сбежать от несуществующих монстров и чертей они выпрыгивают в окно или совершают другой вид суицида. Алкоголик представляет опасность не только для себя, но и для окружающих. Ощущая угрозу со стороны близких, больной проявляет агрессию, может нанести серьезную травму или совершить убийство. Не стоит пытаться помочь разбушевавшемуся родственнику и лечить белую горячку у алкоголиков и ее последствия самостоятельно, при первых признаках вызывайте скорую помощь. Так вы спасете себя и злоупотребившего спиртным человека»

Шуров В.А., психиатр-нарколог, частная психиатрическая клиника «Медплюс»

«Состояние человека, которое называется белой горячкой, а в простонародье просто «белочкой» – это острый психоз, который случается на фоне отмены алкоголя. Родственники часто путают ее с состоянием, в котором находится очень пьяный человек. Это не так, несмотря на зрительные и слуховые галлюцинации, которые могут преследовать во время сильного опьянения. На самом деле истинная белая горячка развивается через 2-3 дня после того, как человек перестал пить. Отказ от этанола приводит к самой настоящей ломке, которая неминуемо ведет к нарушению работы нервной системы, головного мозга и внутренних органов. При этом возраст является усугубляющим фактором для развития делирия. За счет повышенной нагрузки на сердце и большое количество хронических заболеваний, у алкоголиков в старше 50 лет горячка наступает в 64% случаев, а у запойных лиц до 20 лет – в 22% случаев».

Хорошутин П.П., психолог, центр научной психологии «Технологии Идеала»

«Основная цель лечения больных с белой горячкой в стационаре состоит в максимальном снижении риска развития осложнений и устранения психотической симптомов. Для достижения поставленной задачи необходимо использовать принципы рациональной фармакотерапии, лечебно-охранный режим, мониторинг жизненно важных функций, круглосуточное наблюдение. При спутанности сознания и эмоциональном перевозбуждении, для устранения риска навредить себе или окружающим, в стационаре рекомендуется применять методы физической или медикаментозной фиксации».

Брюн Е.А., психиатр-нарколог, президент Московского научно-практического центра наркологии.