Лечение транзиторной ишемической атаки в Рязановском

Понятие ТИА

Транзиторная ишемическая атака — эпизод острого обратимого нарушения мозгового кровообращения, не приводящий к омертвению клеток. Характеризуется комплексом неврологических дисфункций, различающихся по локализации: проявления зависят от того, в каком участке мозга произошел временный дефицит питания клеток.

Это явление подтверждается примерно в 15% всех случаев ОНМК. Причина — внезапная атеросклеротическая окклюзия мозговых артерий, чаще всего сонных или вертебральных. Сопутствующие факторы — компрессия и ангиоспазм.

Главное отличие ТИА от инсульта — обратимость и малая длительность. Большинство транзиторных ишемий проходят в течение часа, иногда длятся менее 30 минут, не несут непоправимых последствий. Тем не менее их нельзя воспринимать как безопасные: медицинская практика называет эти случаи микроинсультом и считает предвестником сосудистых катастроф.

Несмотря на быстрое разрешение, ТИА следует считать клинической манифестацией заболеваний сердечно-сосудистой системы с высокой вероятностью неблагоприятного течения в дальнейшем. Она может осложниться не только инсультом, инфарктом мозга, но и острым коронарным синдромом, тромбозом в другом участке артериального русла, иными сосудистыми событиями.

Риск ишемического инсульта после атаки:

• в ближайшие 48 часов — 10-15%;
• 3 месяца — 10%;
• на протяжении года — 20%.

Некоторые источники оценивают общую вероятность серьезных осложнений в течение года — не менее 50%. Популярный прогностический инструмент — шкала АВСД2, позволяющая оценить возможность осложнений в ближайшее время:

• A — артериальное давление (нормальное — 0 баллов, выше 140/90 — 1 балл);
• B — возраст (до 60 — 0, старше 60 — 1);
• С — симптомы (гемипарез — 2, дефекты речи без пареза — 1, другое — 0);
• Д — длительность (больше часа — 2, от 10 до 59 минут — 1, меньше 10 минут — 0);
• Д — наличие диабета (есть — 1 балл, нет — 0).

Каждый параметр оценивается отдельно, баллы суммируются, максимальный итог — 7. Чем выше значение, тем опаснее ситуация.

МКБ-10 относит это состояние к категории эпизодических и пароксизмальных расстройств (G40-G47), определяет как G45 — преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы.

Классификация

По степени тяжести различают:

• легкую атаку — длится несколько минут, проявляется очаговыми симптомами без последствий;
• средней степени — продолжается от 10 минут до нескольких часов, не несет осложнений для здоровья;
• тяжелую форму — длительность до 24 часов с выраженной неврологической симптоматикой.

По локализации:

1. Вертебробазилярный бассейн (ВББ). Это группа вертебральных артерий (проходящих вдоль позвоночника), переходящих в базилярную, отвечающую за питание задних отделов мозга.
2. Каротидный бассейн — сосуды передней и средней части мозга, сонные и глазные артерии (питающие сетчатку).

По количеству и регулярности проявлений:

• редкие эпизоды — не более 2 раз в год или раза в 6 месяцев;
• средней частоты — 3-6 раз в год;
• частые — ежемесячно или чаще.

В МКБ-10 группа G45 подразделяется на подпункты, классифицирует их по этиологии и выделяет такие синдромы:

• вертебробазилярной системы;
• сонной артерии (полушарный);
• множественные и двусторонние;
• временная слепота;
• транзиторная глобальная амнезия;
• другие ишемические атаки мозга;
• неуточненная ТИА.

Симптомы

Общие признаки транзиторной ишемии:

• головокружение, головные боли;
• тошнота, рвота, не приносящая облегчения, иногда сильная икота;
• шум в ушах, вспышки в поле зрения;
• скачки артериального давления;
• психомоторное возбуждение, поведенческие отклонения;
• эпилептические или эпилептоподобные судорожные приступы;
• падения без потери сознания.

В зависимости от того, в каком участке русла нарушено кровообращение, клиническая картина дополняется очаговыми симптомами:

Следует понимать, какие явления нехарактерны для ишемии:

• изолированный периферический паралич лицевого нерва;
• потеря или спутанность сознания;
• нарушение слуха, односторонняя глухота, звон в одном ухе;
• прогрессирование сенсорных аномалий;
• мерцающая скотома (глазная мигрень).

Диагностика

Поскольку в большинстве случаев симптомы исчезают за несколько минут или в течение часа, подтвердить диагноз можно только по анамнезу и жалобам пациента, даже если он обратился за помощью сразу.

Основные задачи при первичном обращении:

• исключение смежных патологий;
• предупреждение инсульта как осложнения транзиторной ишемии;
• выяснение причин атаки для профилактики сосудистых катастроф в будущем.

Учитывая разную выраженность симптомов, отличить преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) от инсульта иногда можно только по временному критерию: атака длится не более 24 часов.

Общепринятый алгоритм постановки диагноза:

• Осмотр невролога на дому или в психиатрической клинике — оценка текущего состояния, чувствительности и рефлексов, сбор анамнеза, определение неврологического статуса.
• Обследование сонных и височных артерий доступными методами — пальпацией и аускультацией.
• Магнитно-резонансная томография.
• Электрокардиография, эхокардиография, при необходимости консультация кардиолога.
• УЗИ магистральных артерий головы за пределами черепа.
• Реовазография — исследование интенсивности и объема кровотока в сосудах конечностей.
• Лабораторные анализы.

Для адекватного лечения транзиторной ишемической атаки мозга необходимо дифференцировать ее и схожие по симптоматике состояния:

• судорожные и бессудорожные эпилептические припадки;
• гипогликемия;
• рассеянный склероз;
• диссекция (расслоение) сонной или позвоночной артерии;
• мигрень с аурой (ассоциированная);
• болезнь Меньера;
• менингит;
• новообразования мозговой ткани;
• постиктальный паралич.

Лабораторная диагностика основана на показателях крови:

• общий анализ с вычислением скорости оседания эритроцитов;
• биохимическое исследование с оценкой содержания липопротеидов (холестерина), сахара, сердечных ферментов — для определения факторов окклюзии и коэффициента атерогенности;
• коагулограмма, изучение показателей функционирования свертывающей системы;
• уровень антифосфолипидных антител.

Пациентам молодого и среднего возраста, если нет отягчающих факторов, делают расширенную коагулограмму и специализированные тесты на отдельные факторы свертываемости крови.

Способы инструментальной диагностики применяют по отдельности или последовательно, подбирают в зависимости от клиники заболевания:

1. Магнитно-резонансная томография наиболее актуальна в первые 12-24 часа после появления симптоматики для дифференциации ТИА и инсульта и назначения соответствующей терапии.
2. Магнитно-резонансная ангиография более информативна в аспекте состояния артерий мозга.
3. ЭКГ и эхоКГ назначаются, когда исключена некардиальная этиология. Если эти обследования обнаруживают проблему, целесообразно назначение холтеровского мониторирования.
4. Компьютерная томография (КТ) проводится при недоступности МРТ и для исключения других патологий, провоцирующих неврологические симптомы (гематомы, опухоли, аневризмы).
5. Электроэнцефалография (ЭЭГ) актуальна при ТИА корковой локализации, проявляющихся фокальными судорогами.
6. Дуплексное сканирование и УЗДГ экстракраниальных сосудов покажут проблемы с вертебральными артериями и каротидным бассейном.

Лечение

Первоочередная цель лечения транзиторной ишемической атаки — скорейшая нормализация общемозгового кровотока и метаболизма в пострадавших участках. Допустима амбулаторная терапия, однако некоторые врачи настаивают на госпитализации и лечении ТИА в отделении неврологии из-за высокого риска осложнений в виде инсульта.

При остром развитии инсультоподобного состояния необходимо сразу же оказать первую помощь. Доврачебные меры:

1. Придать больному удобное положение — лежа или полусидя.
2. Обеспечить возможность свободно дышать — ослабить воротник, обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Обезопасить от аспирации рвотных масс, если начнет тошнить.
4. Дать выпить воды.

Неотложная врачебная помощь:

1. Купировать судорожный синдром.
2. Проконтролировать давление, ЧСС и дыхание.
3. По показаниям доставить в стационар.

Экстренная патогенетическая терапия транзиторной ишемической атаки головного мозга проводится аналогично лечению инсульта с учетом симптомов, особенно если дифференциальная диагностика еще не дает убедительной картины того или иного варианта. Продолжительность и дозировка инфузий антитромботических средств зависит от фоновых или сопутствующих патологий (дисциркуляторная энцефалопатия, ИБС и т. д.)

Наряду с терапией необходимо отслеживать:

1. Артериальное давление, чтобы купировать резкие скачки в ту или иную сторону.
2. Уровень глюкозы. При постоянном превышении назначают консультацию эндокринолога, по необходимости — инъекции инсулина.
3. Водно-электролитный состав крови для контроля объема и гематокрита.
4. Сердечный ритм. В случае изменений на кардиограмме рекомендован суточный мониторинг, по показаниям — консультация кардиолога.

Препараты

Лечение транзиторной ишемической атаки медикаментозными средствами направлено в основном на оптимизацию реологических свойств крови:

1. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, Аспирин, Клопидогрел, Индобуфен, Трифлузал) предназначены для профилактики тромбоза, улучшения движения жидкости в тканях мозга, предупреждения ОНМК.
2. Антикоагулянты прямого (Гепарин, Надропарин кальция, Клексан, Фраксипарин) и непрямого (Варфарин, Синкумар, Фенилин) действия регулируют свертывающую функцию крови. Это предотвращает образование венозных тромбов, снижает вероятность инсульта и повторной закупорки проблемных сосудов.
3. Низкомолекулярные декстраны (Реополиглюкин, Реомакродекс) прописывают для увеличения объема циркулирующей крови, стимуляции капиллярного кровотока.
4. Вазодилататоры (Пентоксифиллин, Пентилин, Вазонит) повышают эластичность эритроцитов и тромбоцитов, предупреждают их агрегацию, оказывают легкое миотропное сосудорасширяющее действие.
5. Нейропротекторы (Цитиколин, Актовегин), ноотропы (Пирацетам, Ноотропил), антиоксиданты (Реамберин, Мексидол, Цитофлавин) — для защиты пострадавших от гипоксии клеток мозга и скорейшего восстановления их функций.
6. Статины (Аторвастатин, Ловастатин, Симвастатин) снижают уровень холестерина в крови.

Если выявлено повышенное АД или гипертонический криз, добавляют антигипертензивные лекарства. Другие препараты для лечения транзиторной ишемической атаки головного мозга подбирают по симптомам — от тошноты, рвоты, головной боли, угрозы отека мозговых оболочек. Обязательно учитывают совместимость лекарств, противопоказания, самочувствие пациента.

Хирургия

Если диагностика показывает и подтверждает явную соматическую причину возникновения ТИА, показано хирургическое вмешательство с целью ее устранения:

1. Каротидная эндартерэктомия — удаление атеросклеротической бляшки из сонной артерии. Целесообразна при перекрытии 50% сосудистого просвета у пациентов без неврологических дисфункций, но входящих в группу высокого риска по ОНМК.
2. Стентирование — установка сетчатого эндопротеза в месте сужения сосуда. Стент механически расширяет его, после чего быстро восстанавливается нормальный кровоток. Эта малоинвазивная процедура эффективна при закупорке 70% и более.
3. Шунтирование — создание дополнительного пути перетока крови в обход поврежденного или закупоренного участка. Применяется как временное или постоянное решение.
4. Протезирование. Если часть артерии повреждена настолько, что не подлежит даже хирургической коррекции, его замещают трансплантатом.
5. Закрытие овального окна. Если причиной приступа определено отверстие в перегородке между предсердиями (в норме оно закрывается в первые недели жизни), показана операция. Через бедренную вену вводят специальное окклюзирующее устройство, перекрывающее овальное окно.

Физиотерапия

Физиотерапевтические приемы:

1. Оксигенобаротерапия или гипербарическая оксигенация — создание воздушной среды с большой концентрацией кислорода. За счет повышения парциального давления О2 в биологических жидкостях ускоряется диффузия его молекул в клетки.
2. Микроволновая терапия — прогрев электромагнитным излучением с целью повышения метаболической активности, снижения вязкости жидкостей, увеличения эластичности коллагена и стимуляции кровотока.
3. Амплипульстерапия (СМТ) — воздействие переменным модулированным током. В зависимости от частоты модуляции и времени пауз оказывает обезболивающий, нейростимулирующий, сосудорасширяющий, миостимулирующий, трофический эффект.
4. Электросон — торможение подкорковых связей в тканях мозга импульсным током, вызывающее сон.
5. Электрофорез — воздействие слабого постоянного тока, который снимает мышечные и сосудистые спазмы, улучшает микроциркуляцию, стимулирует регенерацию тканей, синтез гормонов, витаминов и иммуноглобулинов. Может применяться совместно с препаратами для лечения ТИА, чтобы интенсифицировать их проникновение в организм через кожу.
6. Диадинамотерапия (ДДТ) — действие низкочастотными импульсными токами малой силы. Активизирует метаболические процессы за счет изменения соотношения ионов в клетках, мембранах и межклеточном пространстве.

По показаниям также применяют массаж, циркулярный душ и лечебные ванны.

Профилактика

Первичные превентивные меры направлены на предупреждение манифестации транзиторной ишемической атаки:

• своевременная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета, гипертонической болезни, регуляция уровня холестерина в крови;
• прием антиагрегантов (аспирина) в профилактических дозах;
• устранение факторов риска — лишнего веса, курения и употребления алкоголя, гиподинамии, избытка соли в рационе.

Вторичная призвана уберечь от осложнений и рецидивов ишемии:

• прием антиагрегантов (для пациентов с мерцательной аритмией — антикоагулянтов) — минимум год;
• нормализация церебрального кровоснабжения хирургическими методами — по показаниям;
• лечение артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии, низкохолестериновая диета;
• коррекция образа жизни — отказ от вредных привычек, внедрение лечебной физкультуры.

В рамках профилактики осложнений могут потребоваться консультации докторов разной специализации:

• кардиолог составит оптимальную схему коррекции аритмии и артериальной гипертензии;
• невролог отследит состояние кровеносных сосудов в мозге, качество обменных процессов и работу нейронов;
• эндокринолог оценит возможное влияние диабета на риск ТИА и инсульта, подберет способы контроля концентрации сахара;
• логопед поможет при проблемах с речью;
• психолог проконсультирует и разработает терапевтическую схему при психических отклонениях.

Мнения экспертов

В. А. Парфенов, врач-невролог, подчеркивает, что почти большинство эпизодов ТИА развивается остро и длится от 8 до 14 минут. Полностью симптомы проходят менее чем за час в 43% случаев, от 1 до 3 часов — в 46%, более 3 часов сохраняются последствия только в 11% приступов.

Г. П. Меркулова, профессор Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассказывая об этиологии ТИА, описывает патогенетические механизмы:

• самый частый вариант — кардиоэмболия, когда материал, закупоривающий артерию, попадает из сердца;
• не так часто отмечается атеросклеротический путь развития, т. е. формирование бляшки непосредственно на стенке сосуда;
• артерио-артериальная эмболия — отделение части тромба от атеросклеротической бляшки в местах стеноза;
• гемодинамическая разновидность может развиться вследствие внезапного снижения системного артериального давления — как из-за сильного стеноза магистральных артерий, так и по другим соматическим причинам.