Лечение заикания в Рязановском

Понятие

Большая медицинская энциклопедия расшифровывает термин «заикание» (другие названия – логоневроз, логоклония, balbuties или бальбуцио, баттаризм) как поражение коммуникативной функции, связанное с нарушением ритма и плавности экспрессивной речи. Дисфункцию вызывают тонические и клонические судороги, обуславливающие запинки, остановки, повторения отдельных фонем, слогов, слов.

В международной классификации болезней логопедической патологии соответствует рубрика F98. Расстройство относят к эмоциональным и поведенческим, начинающимся в детском и подростковом возрасте. При этом в МКБ-10 отмечено, что логонарушение считают болезнью только в случае, когда выраженность симптоматики нарушает вербальную структуру.

Классификация

В современной медицине встречается несколько типов деления balbuties на виды. Выделяют логоневрозы:

• врожденные – из-за генетических особенностей устройства речевого аппарата;
• приобретенные – развившиеся из-за соматических, или психических факторов.

Более подробная систематизация различает 2 патогенетические формы:

1. Невротическую – появляется на фоне стресса (испуга, трагического события, травмы, конфликта и т.п.). Объективных поводов для возникновения (патологий внутриутробного развития или наследственных особенностей строения артикуляционных и голосовых органов) не существует. Помимо психотравматических факторов, заболевание возникает из-за высоких психофизиологических нагрузок. Баттаризм может проявляться постоянно или в определенных условиях, например, во время публичных выступлений, при сильном волнении.
2. Неврозоподобная – объясняется наследственной предрасположенностью, осложнениями беременности и родоразрешения. Возникает в 1-2 года (когда малыш учится разговаривать). Проявление постоянное, вне зависимости от внешней ситуации.

По форме проявления логорасстройство делят на:

• тоническое – с растягиванием гласных или междусложными паузами;
• клоническое – с многократных повторением отдельных фонем, силлабем, что вызывает невозможность продолжить высказывание;
• комбинированное – сочетание признаков обоих форм.

В зависимости от постоянства проявления заболевание делят на:

• стабильное – происходящее на постоянной основе, вне зависимости от внешних ситуаций;
• нестабильное – отмечается при определенных обстоятельствах (на фоне стресса, при эмоциональной нестабильности);
• циклическое – возникает и исчезает периодами.

По локализации запинание бывает:

• артикуляционным – сопровождаемым спазмами лицевых, ротовых и небных мускулов;
• голосовым – спастика проявляется при попытке произнести гласные, в обычных случаях вместо фонемы воспроизводятся невнятные звуки или распев, при тяжелой форме речь прерывается из-за смыкания голосовых связок;
• дыхательным – при разговоре возникают трудности с дыханием, мешающие плавности речепроизношения, из-за чего возникают паузы.

По моменту манифестации различают эволюционные логоневрозы, впервые проявляющиеся в 2-5 лет, и симптоматические (вторичные), возникновению которых способствуют внешние факторы психогенного характера или последствия перенесенных инфекций, травм.

Причины у детей

У маленьких пациентов манифестация происходит в начальном периоде формирования фразового общения, когда артикуляционный и голосовой аппарат еще не полностью развит, поэтому особенно уязвим. Механизм появления реченарушений связан с нарастанием возбуждения речевых центров головного мозга (зон Брока и Верник, расположенных в левой лобной доле и отвечающих за моторную активность.

Повышение тонуса влечет сбой передачи нейронных импульсов, что вызывает проблемы звуковоспроизведения. Дезорганизация речевого аппарата (РА) приводит к судорогам гортани, ротоглотки, губ, языка. Гипертонус голосовых связок вызывает непроизвольное смыкание или расслабление, препятствующее внятному словопроизнесению. Нарушается ритм дыхания, ощущается нехватка воздуха при попытке произнести звук или слог.

Современная наука не пришла к единому мнению о причине появления логодефекта. Манифестации предшествуют предрасполагающие и провоцирующие факторы. К первым относят:

• уязвимость РА на стадии развития в силу неполного созревания;
• гендерную предрасположенность – у мальчиков логоклония встречается чаще, чем у девочек;
• внутриутробное, пери- и постнатальное поражение ЦНС (патологическое течение беременности, осложненные роды, недоношенность, инфекции, перенесенные внутриутробно или на 1 году жизни, ЧМТ);
• генетически обусловленные отклонения в строении РА;
• воздействие неблагоприятных внешних условий во время естественного периода итераций (повторения) при обучении произносить фразы.

При отсутствии объективных поводов спровоцировать логорасстройство способны:

• острая психотравма (испуг, потрясение, сильные отрицательные эмоции);
• хронический стресс;
• раннее (в 2-4 года) обучение иностранным языкам (кроме билингвальных семей, где овладение вторым языком идет с рождения в естественной среде);
• ложное заикание – привычка к подражанию родственнику, человеку из ближайшего окружения с аналогичным дефектом;
• нервное перенапряжение;
• чрезмерная информационная нагрузка, несоответствующая возрасту.

В последние десятилетия появился новый провоцирующий момент – увлечение гаджетами. При получении информации с электронных устройств утрачиваются навыки и потребность общения с внешним миром. Это приводит к задержке РА. Кроме того, сама необходимость контакта с окружающими оказывается стрессом, провоцирующим усиление спастики мышц гортани.

Еще одна теория, пользующаяся популярностью в научном мире обуславливает манифестацию логопедической проблемы с последствиями переучивания левшей. Фактов, подтверждающим связь между леворукостью и логоклонией достаточно, но механизм провокации до сих пор не выяснен. В научных кругах существуют 2 объяснения:

Полушарная гипотеза. Для мозга характерна латеральность. У правшей доминантным является левое полушарие, у левшей – правое. Это связано с перехлестом нервных путей в основании черепа. При переучивании леворуких, за счет усиления контроля левого полушария, различие сглаживается. Это неестественно для нормального функционирования ГМ. Разбалансировка приводит к появлению баттаризма.

Психоэмоциональная гипотеза. Логоневроз связывают с повышенным нервным напряжением и психологическим давлением, испытываемым при переучивании. Левшам часто присуща повышенная возбудимость, разбалансированность эмоций. Для таких малышей попытка преодолеть природу ради соответствия стандартам является тяжелым испытанием, что приводит к развитию логоклонии.

Еще одним отрицательным фактором может стать неблагоприятная атмосфера в семье. Риск увеличивается, если родители – приверженцы строгих ограничений, авторитарного стиля воспитания, строгих наказаний (в том числе, физических).

Часто усиление степени тяжести невроза происходит из-за неправильного поведения окружающих, в первую очередь – родителей и ближайших родственников. Их переживания, тревога, передаваясь ребенку, способствует усилению возбуждения нейронных центров и усугублению симптоматики. Нарастание симптомов вызывает чрезмерное внимание родных к логодефекту, настаивание на многократном повторении неподдающегося звука или силлабемы.

Причины у взрослых

У подростков и лиц старше 18 лет чаще встречается вторичная форма. Провоцирующими факторами, ведущими к манифестации, являются:

• эмоциональная нестабильность, приводящая к гипервозбуждению речевых центров;
• реактивные состояния у людей с истерическим типом психики;
• последствия перенесенных нейроинфекций (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, нейросифилис);
• черепно-мозговые травмы;
• осложнения после инсульта, транзиторной атаки;
• сосудистые патологии мозгового кровообращения;
• опухоли (доброкачественные и злокачественные);
• тяжелые последствия перенесенных инфекций (корь, коклюш, скарлатина, рахит, атипичная пневмония и др.)
• присоединенная симптоматика других логорасстройств (афазии, алалии);
• психотравмирующие ситуации, психошок;
• неврастения;
• чрезмерные психофизиологические нагрузки;
• доброкачественные и злокачественные новообразования голосовых связок и соседних органов.

Общие психологические особенности людей, страдающих логоневрозом:

• застенчивость, проявляющаяся при общении с малознакомыми и незнакомыми людьми;
• чрезмерная впечатлительность;
• богатая фантазия;
• ослабленные волевые качества.

Мужчины чаще женщин предрасположены к balbuties (соотношение 10:1), но причины гендерного перекоса до сих пор не выяснены.

Симптомы

Классические проявления баттаризма:

• ритмичные повторения фонем (чаще в начале предложения или на стыка слогов);
• чрезмерное растягивание гласных;
• длительные паузы между словами, фразами;запинание, особенно при произнесении многосложных конструкций;
• повторы и паузы одновременно;
• проглатывание отдельных фонем, ритмослогов.

Часто сопутствующим симптом являются гиперкинезы (нервные тики). При произношении монолога, ведении беседы у больного дергается веко, уголок рта. Фиксируются непроизвольные мышечные или двигательные дискинезии – спазмирование мимических мышц, запрокидывание головы, пожатие плеч, переминание с ноги на ногу, потирание рук или сжатие в кулак, постукивание пальцами.

При разговоре страдающие логоклонией нередко к концу фразы меняют интонацию или повышают тембр голоса.

Проблемы развиваются и со стороны психики. Появляются фобии труднопроизносимых звуков, слогов, многосложных конструкций. Пациенты намеренно избегают их произносить, подыскивая альтернативу (не всегда соответствующую смысловому значению). При сильном волнении формируется мутизм (невротическая немота). В тяжелых случаев на фоне страха общения развивается утрата способности формировать социальные контакты.

Патогенез

Часто бальбуцио относят к разновидности дизритмической дизартрии (болезни произносительной функции, вызванной мышечно-тоническими сбоями и артикуляционными гиперкинезами). Патогенез логоневроза схож с механизмом подкорковой дизартрии и включает координационные сбои процессов дыхания, голосоведения и артикуляции. Дезориентация регуляции коры ГМ обусловлена дисбалансом регуляторных функций и раскоординированием взаимодействия корковых и подкорковых структур, сбоями в работе стрипаллидарной системы (части чечевицеобразного ядра, отвечающего за мышечный тонус).

В нормальном состоянии в движении мышц РА участвуют 2 группы мышц. Благодаря согласованию перераспределения тонуса, одни из них расслабляются, другие – сокращаются, что приводит к выполнению дифференцируемых колебаний. При разбалансировке системы из-за перевозбуждения подкорковых структур или анатомо-патологических поражений происходит блокирование стриопаллидарного (паллидарного и стриарного) регулятора. Случается клонический или тонический спазм. Постепенно сбой вербального автоматизма с повышением тонуса мускулатуры развивается в условный рефлекс.

Стадии

В начальной фазе логоневроз проявляется эпизодически. Постепенно периоды плавного словопроизнесения сокращаются. Характерные симптомы:

• трудности произношения начала фразы;
• запинания на служебных (союзах, предлогах) и кратких частях речи.

Проявления дефекта провоцируют эмоциональные вспышки (гнев, испуг, сильная радость). На 1-й стадии человек не концентрирует внимание на произношении, смущение, речефобия отсутствует.

С переходом во 2-ю фазу характер течения меняется:

• дефект приобретает хронический характер;
• приступы различаются по степени выраженности и длительности.

Часто на этой стадии предложения о лечении заикания у взрослых людей вызывают резкий негатив. Человек не желает признавать проблему, предпочитает игнорировать ее, продолжает общаться без смущения.

В 3-й фазе происходит закрепление судорожного синдрома. Логоклония не поддается контролю. Появляются трудности произношения фонематических конструкций, попытки замены сложновоспроизводимых слов близкими по значению простыми.

По мере нарастания симптоматики формируется рефлекс. На 4-й стадии проявляются личностные проблемы, выраженные эмоциональные реакции на проявления логоневроза. Затруднения произношения, звуко- и словозамены приобретают стабильный характер. Со стороны психики развивается:

• антиципация (ожидание психотравмирующей ситуации);
• логофобия.

Образуется порочный круг: трудности общения, связанные с реченарушениями, способствуют угнетанию психики, преддепрессивное состояние усугубляет симптоматику логоневроза.

Прогрессирование логоклонии может привести к формированию депрессии, других расстройств личности. Появляется мнительность, настороженность по отношению к сверстникам. Развивается комплекс неполноценности, приводящий к снижению успеваемости, утрате социализации. В процессе взросления личностные проблемы на фоне болезни могут помешать выбору профессии, создании семьи.

Диагностика

Диагностикой и лечением заикания занимаются:

• терапевт (в детском возрасте – педиатр);
• логопед;
• невролог;
• психиатр;
• психолог.

Баттаризм диагностируется, если клинические симптомы (нарушения ритмики, запинание в начале фразы, тики) отмечаются в течение 3 и более месяцев. Для выявления природы balbuties врач на приеме собирает анамнез. Во время опроса пациента (родителей – при лечении заикания у детей) врач выясняет:

• наследственную предрасположенность (страдает ли кто-то в семье от логоклонии);
• особенности протекания беременности и родов;
• перенесенные в раннем возрасте инфекционные болезни;
• время и обстоятельства появления первых симптомов.

Для исключения органических поражений ЦНС назначают инструментальные обследования:

• ЭЭГ (электроэнцефалографию) – для скрининга электроактивности коры головного мозга;
• РЭГ (реоэнцефалография) и УЗДГ-маг (ультразвуковую диагностику магистральных сосудов) для изучения состояния кровотока артерий и вен головного и шейного отдела, мониторинга венозного оттока из полости черепа;
• ЭХО-ЭЭГ – для измерения показателей ВЧД, проверки мозговых структур;
• МРТ или КТ – для диагностики органических и нейродегенеративных сосудистых изменений, септических процессов, скрытых травм, участков ОНМК, новообразований, аномалий ГМ.

Логопедическое тестирование позволяет выявить:

• область локализации судорог;
• форму (характер);
• частоту приступов;
• голосовые, дыхательные, тембральные, темповые особенности разговора;
• наличие других моторных и сенсорно-моторных логопедических проблем.

Проводится обследование физического и фонематического слуха, звукопроизношения, лексико-грамматической стороны словарного запаса.Лечение

Независимо от вызвавших заикание причин и характера логодефекта, лечение лучше начинать как можно раньше. При вторичном логоневрозе, не связанном с органическими поражениями мозга, коррекция дефекта на 1-2 стадии занимает несколько недель.

Если дисфункция вызвана неврологическими, для устранения сбоев в работе периферической и центральной НС будет назначено медикаментозное лечение заикания. Врач использует препараты различных фармакологических групп:

• седативные средства, анксиолитики, нормотимики (Афобазол, Пантогам, Ксанакс, Фенибут, Грандаксин и др.) – для снижения уровня тревожности, нормализации психологического фона;
• антиконвульсанты, противосудорожные препараты (Депакин, Прегабалин, Габапентин, Карбамазепин, Конвалис) – для купирования мышечной спастики;
• ноотропы, нейропротекторы (Мексидол, Семакс, Кортексин, Глицин, Когитум) – для восстановления нейронных связей, улучшения проводимости нейросигналов;
• миорелаксанты (Мидокалм) – для снижения гипертонуса;
• нейролептики (Сонапакс, Тералиджен, Галоперидол) – для нормализации дофаминового баланса;
• антидепрессанты (Амитриптилин, Атаракс, Серената, Пароксетин) – для снятия тревожных и депрессивных состояний;
• нутриентные комплексы (витамины группы B, магний, селен, цинк, марганец) – для нормализации мозговой деятельности.

Лекарственная комбинация зависит от этиологии, присоединенных сопутствующих органических и психоневрологических болезней. Комплекс препаратов, применяемых в медикаментозном лечении заикания у детей и людей зрелого возраста, отличается. Делать назначения может только врач, принимать лекарство необходимо по указанной схеме, не снижая и не увеличивая дозу.

Коррекционная терапия проводится комплексно, с применением различных терапевтических методов:

• физиотерапии – для снятия спастики, мышечных зажимов плечевого пояса, шеи, диафрагмы;
• психотерапии – для устранения поведенческих и психонарушений, приведших к появлению невроза;
• логопедических занятий – для коррекции бальбуцио и сопутствующих патологий.

В последние годы приобрело популярность остеопатическое лечение заикания (мозговые центры, ответственные за РА, стимулируются воздействием на триггерные точки, расположенные по всей поверхности человеческого тела). Мануальная стимуляция способствует:

• снятию общего возбуждения ЦНС;
• устранению гипертонуса артикуляционной мускулатуры;
• купированию тиков и судорожного синдрома;
• избавлению от спазмирования РА;

Для стабилизации работы речевых центров применяют и физиотерапевтические процедуры:

• электрофорез;
• иглоукалывание;
• рефлексотерапию;
• аэротерапию;
• лечебный массаж;
• дарсонвализацию;
• электросонтерапию;
• азотистые, йодистые и бромные ванны.

Лечение заикания логопедом заключается в коррекции вербальных недостатков. Специалисту предстоит решить основные задачи:

• сбалансировать эмоциональное состояние;
• снять мышечный тонус;
• развить моторные функции, словокоординацию и ритмику;
• сформировать фонационное дыхание;
• настроить интонационные и тембровые характеристики.

Первичные занятия проводятся совместно со специалистом логопедом или дефектологом (в случае присоединения других логопедических проблем). Позже, при освоении приемов, возможны самостоятельные тренинги.

Современная медицина применяет различные логопедические методы лечения заикания у детей дошкольного и младшего возраста:

1. Курс Высогодской, Успенской, Пеллингер. Терапия рассчитана на 3 месяца (36 занятий). Кор основана на создании ситуаций, способствующих формированию самостоятельной речи. Постепенно задания усложняются, обучающегося стимулируют использовать сложные фразы и конструкции.
2. Методика лечения заикания Смирновой, курс лечения рассчитан на учебный год (30 недель) включает ежедневные короткие (20 минут) занятия, направленные на стимуляцию мелкой моторики, регуляцию темпа и ритма, улучшение мышечного тонуса и формирование речекоординации.
3. Школа Селивестрова. Трехэтапный курс рассчитан на 3-4 месяца (32-36 уроков). На подготовительном этапе создаются комфортные условия, побуждающие к общению. Следующая фаза – постепенный переход и освоение сложных конструкций. Третий этап – закрепляющий навыки.
4. Методика Шкловского. Проводится в стационаре. С пациентом одновременно работают логопед, невролог и психиатр. Терапия продолжается 2-3 месяца.
5. Программа лечения заикания Арутюнян. Рассчитана на длительный коррекционно-терапевтический курс (пребывание в стационаре 5 раз в течение года по 21-24 дня).

Какой из методов будет эффективным в лечении заикания, врач решает индивидуально, учитывая степень тяжести, наличие сопутствующих нервно-психических заболеваний и органических изменений.

В лечении невротического заикания раннего возраста (2-4 года) хорошие результаты дает посещение логопедических групп в яслях и детских садах. Коррекцию проводят с помощью игровых методов, десенсибилизации, групповых и аутотренингов. Большее внимание уделяется семейной психотерапии для создания благоприятной обстановки, способствующей избавлению от невроза.

В лечении заикания у подростков хорошо зарекомендовали себя приемы логоритмики. Комплекс упражнений влияет на:

• дыхание;
• глобальную и мелкую моторику;
• сенсорику;
• речедвигательную сферу.

Пациенту предлагают совместить ходьбу, танцевальные, гимнастические движения с пением или мелодекламацией. Координация звукопроизношения с двигательной активностью помогает сбалансировать работу мускулатуры артикулярного аппарата.

Важную роль в коррекции вторичного логоневроза играет психологическое лечение заикания. Основная задача – преодолеть логофобию. Человек заранее моделирует негативный результат попыток произнесения фразы, что заставляет его отказываться вступать в разговор. На фоне страха произношения формируются новые психонарушения:

• элективный мутизм, приводящий к отказу от разговоров с людьми, не входящими в ближний круг;
• социофобия, заставляющая больного избегать любых контактов.

Для преодоления фобий, помимо лекарственной коррекции поведенческих расстройств, применяют психотерапевтические методы лечения заикания:

• когнитивно-поведенческую терапию;
• аутогенные тренинги;
• БОС-терапию (обучение навыкам биологической обратной связи и саморегуляции)
• нейролингвистическое программирование.

У подростков и лиц зрелого возраста успешно применяется лечение заикания гипнозом. Гипнотерапия позволяет без применения сильнодействующих средств снизить уровень тревожности, изменить отношение больного к ситуации, преодолеть страхи, снизить остроту травмирующих воспоминания, приводящих к логофобии.

Профилактика

Предупреждение баттаризма у ребенка включает 2 группы мер:

1. Организация вербального развития.
2. Поддержание и укрепление физического и психического здоровья.

Для полноценного формирования фразовой речи важны 2 направления:

• формирование правильного звукопроизношения, обучение ритмике и темпу;
• расширение понятий и представлений об окружающем мире (информация должна быть дозированной, соответствующей возрасту).

Укреплению физического здоровья способствует:

• правильный уход с рождения;
• полноценное питание;
• организация режима дня;
• правильное чередование сна и бодрствования;
• закаливание;
• занятия физкультурой (или любой двигательной активностью);
• соблюдение гигиены.

Для психического здоровья необходимо создать в семье доверительную атмосферу, избегать чрезмерно авторитарных методов воспитания.

Советы родителям:

1. Говорите всегда правильно. Следите за темпом разговора, не растягивайте и не глотайте слова. Выражайтесь корректно, не используйте обсценную лексику.
2. Предупреждайте стрессы. Если малышу предстоит столкнуться с ситуацией, связанной с неприятными переживаниями (например, болезненные медицинские процедуры), позаботьтесь о подготовке, используйте положительные стимулы, позволяющие легче справиться с негативными эмоциями.
3. Укрепляйте иммунитет ребенка. Нервная система у малышей незрелая, любые болезни могут привести к расстройствам периферической и центральной НС. Следите за режимом дня, гуляйте на свежем воздухе в любое время года, занимайтесь закаливанием.
4. Поощряйте увлечения. Хобби, интересные занятия помогают расслабиться, отвлечься от негатива, развивают уверенность в себе.

Особенно важно поддерживать благоприятную обстановку после завершения коррекционного курса для предупреждения рецидивов невроза.

Мнения экспертов

Об эффективности современных методов лечения заикания рассказывает руководитель Центра патологии речи и нейрореабилитации, доктор медицинских наук Надежда Семенова:

«Насколько успешным будет терапия, зависит от выраженности дефекта. Заикание бывает легкое, когда запинки в речи возникают при выступлении на публике. Средней степени, когда, например, при разговоре по телефону человек начинает заикаться, и тяжелой степени - когда сложности с выговариванием звуков возникают в любой ситуации: и при общении с друзьями, и в семье.

В зависимости от тяжести случая мы и даем прогноз об эффективности лечения заикания в нашей клинике. Конечно, если дефект тяжелый, то вылечить его будет сложнее, а при более легких формах нивелировать проще. Зависит успешность лечения и от вида заболевания. При невротическом характере, после работы с психологом, который скорректирует личностные особенности человека, и занятий с логопедом можно избавиться от этого дефекта. Специалисты научат человека правильно дышать, контролировать эмоции, справляться с волнениями и тревогами.

Успех зависит и от самого человека, если он желает избавиться от этого дефекта, то он это сделает. Для этого нужно научиться правильно дышать, делать артикуляционную гимнастику, говорить на выдохе».